保険給付

高額療養費

 被保険者が、同一世帯で同一月内に支払った医療費が、自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を当国保組合が負担し、申請によりあとから払戻します。これが高額療養費の支給制度です。(該当した場合には各支部を経由して通知します。)
申請する時には、各世帯(被保険者証に記載されている方)の「所得・課税証明書」等(義務教育就学者を除く)、および医療機関の領収書の添付が必要です。「所得・課税証明書」が提出されない場合は、すべて区分「ア」で計算されます。
世帯構成に変更(家族の取得・喪失等)があった場合は、所得区分が変更になる場合がありますので、ご連絡をお願いします。


高額療養費の計算
 高額療養費は、入院と通院を別々で計算します。

 平成22年4月から総合病院の各診療科の診療は同一診療として取扱います。ただし、医科と歯科は別々に取扱います。
※平成27年1月より
所得区分 自己負担限度額
旧ただし書所得901万円超 252,600円+
(総医療費−842,000円)×1%
<多数回該当:140,100円>
旧ただし書所得901万円以下600万円超 167,400円+
(総医療費−558,000円)×1%
<多数回該当:93,000円>
旧ただし書所得600万円以下210万円超 80,100円+
(総医療費−267,000円)×1%
<多数回該当:44,400円>
旧ただし書所得210万円以下 57,600円
<多数回該当:44,400円>
市町村民税非課税 35,400円
<多数回該当:24,600円>
旧ただし書所得額とは ⇒ 総所得金額 − 住民税の基礎控除(33万円)


高額療養費の現物給付化
 平成19年4月より、主に入院治療の一部負担金について、医療機関等の窓口で自己負担限度額までを支払う現物給付が始まりました。(高額療養費は当国保組合が直接医療機関等に支払います。)
 平成24年4月より、外来診療についても現物給付化の対象となりました。
 この支払方法を受けるには事前に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け医療機関等に提示することになります。
 「限度額適用認定証」の申請書は各支部に備え付けてありますので、世帯全員の所得・課税証明書を添付して申請してください。

世帯合算
 同じ月に、21,000円以上支払った被保険者が同一世帯に2人以上いる場合には、その支払額を合算することができます。その額が上記自己負担限度額を超える場合には高額療養費の支給対象となります。


多数該当
 診療月を含む過去12ヵ月間に、高額療養費の支給を3回受けている場合には、4回目以降の自己負担限度額が所得区分ごとに減額されます。


厚生労働大臣の定める特定疾病
 高額な治療を継続して行う必要がある疾病として、「血友病」や「人工透析を必要とする慢性腎不全」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」は、自己負担が毎月10,000円までとなります。対象者は「特定疾病療養受療証」が必要となりますので、当国保組合に交付申請してください。
※「人工透析を必要とする慢性腎不全」の方で、所得区分アとイの場合は自己負担が20,000円となります。

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高齢者

 70〜74歳の方の高額療養費については、自己負担限度額の区分は次のとおりです。

<現行>

所得区分 自己負担限度額
  世帯単位
(入院含む)
個人単位
(外来のみ)
現役並み所得者 57,600円 80,100円+
(医療費−267,000円)×1%
<多数該当44,400円>
一般 14,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
<多数該当44,400円>
低所得II 8,000円 24,600円
低所得I 8,000円 15,000円

<平成30年8月より>

所得区分 自己負担限度額
  世帯単位
(入院含む)
個人単位
(外来のみ)
現役並みIII
(課税標準額690万円以上)
252,600円+(医療費−842,000円)×1%
<多数該当140,100円>
現役並みII
(課税標準額380万円以上)
167,400円+(医療費−558,000円)×1%
<多数該当93,000円>
現役並みI
(課税標準額145万円以上)
80,100円+(医療費−267,000円)×1%
<多数該当44,400円>
一般 18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
<多数該当44,400円>
低所得II 8,000円 24,600円
低所得I 8,000円 15,000円
<  >内は、12ヵ月間に4回以上、高額医療費の支給を受ける場合の多数該当として4回目からの自己負担限度額です。

 平成30年8月より、現役並み所得者が細分化され、自己負担限度額が変更になります。
【変更】
現役並み所得者 同一世帯の70〜74歳の被保険者のうちに課税標準額が145万円以上の方がいる場合

・3段階に細分化
現役並み所得者III 同一世帯の70〜74歳の被保険者のうちに課税標準額が690万円以上の方がいる場合
現役並み所得者II 同一世帯の70〜74歳の被保険者のうちに課税標準額が380万円以上の方がいる場合
現役並み所得者I 同一世帯の70〜74歳の被保険者のうちに課税標準額が145万円以上の方がいる場合

【変更なし】
一般所得者 同一世帯の70〜74歳の被保険者のうちに課税標準額が145万円以上の方がいる場合
低所得者II 住民税非課税世帯
低所得者I 住民税非課税世帯(所得が一定以下)

外来療養に係る年間の高額療養費
 一般の外来年間上限は、8月から翌年7月までの自己負担額の合計が、14.4万円を超えた分を支給します。

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入院時食事療養費

 入院時の食事代は、1食につき下記の金額(標準負担額)を支払うことになります。
 ただし、高額療養費の支払対象にはなりません。
一般 1食 460円  
住民税非課税世帯等の人
(70歳以上では低所得 II の人)
90日まで 1食 210円 「標準負担額減額認定証」が必要になりますので交付申請をして下さい。
91日以上
(過去12ヵ月の入院日数)
1食 160円
70歳以上で低所得 I の人 1食 100円
低所得者については、標準負担額の減額と差額の申請をすることができます。


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